Solicitud de Póliza y Cuestionario Médico

Primer apellido

Segundo apellido

Nombre(s)

Tipo de documento de identidad

Documento de identidad

Sexo

Fecha de Nacimiento

Nacionalidad

El tomador del seguro también estará cubierto por la póliza.

Calle

Nro

Bloque

Escalera

Piso

Puerta

Municipio

Código Postal

Provincia

Datos de contacto

Teléfono 1

Teléfono 2

Correo electrónico

El domicilio principal será el mismo domicilio postal.

Calle

Nro

Bloque

Escalera

Piso

Puerta

Municipio

Código Postal

Provincia

IBAN Introduzca hasta 40 caracteres, solo letras y números.

Frecuencia de pago

Todos los campos indicados como REQUERIDO son indispensables para poder completar el proceso de solicitud de póliza.

Datos sobre el/los asegurados

Introduce los datos del/los asegurados.

ASEGURADO 1

Datos del asegurado

Primer apellido

Segundo apellido

Nombre(s)

Tipo de documento de identidad

Documento de identidad

Sexo

Fecha de Nacimiento

Nacionalidad

Datos de contacto

Teléfono 1

Teléfono 2

Correo electrónico

Datos de pólizas anteriores

¿Ha sido asegurado de Unión Madrileña?

No. de póliza anterior

¿Procede usted de otra compañía aseguradora?

¿Cuál?

Contratación de complementos

Dental

Otros datos

CUESTIONARIO MÉDICO

ASEGURADO 1

ANTES DE CUMPLIMENTAR ESTA SOLICITUD, LEA ESTAS INDICACIONES CON DETENIMIENTO

1. Rellene todos y cada una de los campos con la respuesta que corresponda. No deje campos en blanco.

2. En órganos o miembros pares, indiquelo.

CUESTIONARIO MÉDICO

Cuestionario Médico

ASEGURADO 1

Peso (kg)

Altura (cm)

¿Está o ha estado ingresado en algún hospital o clínica y/o ha sido intervenido quirúrgicamente? REQUERIDO

Sí

Detallar en caso afirmativo, indicando fechas

¿Tiene previsto algún estudio diagnóstico, tratamiento médico o intervención quirúrgica? REQUERIDO

Sí

Detallar en caso afirmativo

¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento o control médico? REQUERIDO

Sí

Detallar en caso afirmativo

En caso de ser mujer, ¿se encuentra embarazada? REQUERIDO

Sí

¿De cuántas semanas?

DECLARACIÓN DE OTRAS ENFERMEDADES:

¿Padece o ha padecido alguno de los siguientes procesos, patologías o enfermedades? Conteste Sí o No en cada caso.

SíNo

Procesos oncológicos

Enfermedades congénitas

Enfermedades desmielinizantes

Parkinson

Epilepsia

Patología intramedular o intracraneal

Paraplejias, hemiplejias o tetraplejias

Arterioesclerosis

Aneurisma de aorta

SíNo

Cardiopatía isquémica, del ritmo cardiaco, valvular o miocardiopatías

Enfermedad hipertensiva maligna

Fibrosis pulmonar

Insuficiencia respiratoria crónica

Enfermedad cerebrovascular

Insuficiencia renal crónica

Hepatopatía o pancreatitis crónica

Patología endocrino-metabólica

SíNo

Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn

Endometriosis

Artritis reumatoide o psoriásica; distrofias musculares

Lupus sistémico

Dermatomiositis

Espondilitis anquilopoyética

Trastornos hematológicos severos

Cirugías osteoarticulares con prótesis o materiales implantados

SíNo

Patología degenerativa o accidental de columna, cadera, rodilla, hombro o pie

Trastornos psiquiátricos

Trastornos alimenticios

Trasplantes

Alergias / intolerancias

EN CASO DE HABER RESPONDIDO AFIRMATIVAMENTE EN ALGÚN CASO, ES IMPRESCINDIBLE RELLENAR EL CUESTIONARIO ADICIONAL.

CUESTIONARIO MÉDICO ADICIONAL

ASEGURADO 1

ANTES DE CUMPLIMENTAR ESTA SOLICITUD, LEA ESTAS INDICACIONES CON DETENIMIENTO

1. Este cuestionario esta vinculado exclusivamente con el asegurado especifico al que se le estan cumplimentano los datos (1 por persona).

2. Rellene todos los campos del formulario con la respuesta que corresponda. No deje campos en blanco.

3. En órganos o miembros pares, indique lado.

Cuestionario Médico adicional

ASEGURADO 1

Ampliación y descripción de cada aspecto médico declarado

Complete un bloque por cada aspecto médico que necesite describir.

Aspecto médico 1TODOS LOS CAMPOS SON REQUERIDOS.

Problema o aspecto médico declarado

¿Es actual o pasado?

Actual

Pasado

Fecha de inicio

Fecha de finalización

1.º Causa (por enfermedad, accidente, nacimiento, embarazo, etc.)

2.º Localización exacta (pierna izquierda, brazo derecho, oídos, etc.)

3.º Tratamiento recibido, si lo ha habido (médico, quirúrgico, etc.)

4.º Prótesis o material quirúrgico implantado (clavos, tornillos, mallas, etc.)

5.º Pruebas diagnósticas o tratamientos previstos

6.º Situación actual y posibles secuelas

Aspecto médico 2TODOS LOS CAMPOS SON REQUERIDOS.

Problema o aspecto médico declarado

¿Es actual o pasado?

Actual

Pasado

Fecha de inicio

Fecha de finalización

1.º Causa (por enfermedad, accidente, nacimiento, embarazo, etc.)

2.º Localización exacta (pierna izquierda, brazo derecho, oídos, etc.)

3.º Tratamiento recibido, si lo ha habido (médico, quirúrgico, etc.)

4.º Prótesis o material quirúrgico implantado (clavos, tornillos, mallas, etc.)

5.º Pruebas diagnósticas o tratamientos previstos

6.º Situación actual y posibles secuelas

Aspecto médico 3TODOS LOS CAMPOS SON REQUERIDOS.

Problema o aspecto médico declarado

¿Es actual o pasado?

Actual

Pasado

Fecha de inicio

Fecha de finalización

1.º Causa (por enfermedad, accidente, nacimiento, embarazo, etc.)

2.º Localización exacta (pierna izquierda, brazo derecho, oídos, etc.)

3.º Tratamiento recibido, si lo ha habido (médico, quirúrgico, etc.)

4.º Prótesis o material quirúrgico implantado (clavos, tornillos, mallas, etc.)

5.º Pruebas diagnósticas o tratamientos previstos

6.º Situación actual y posibles secuelas

Aspecto médico 4TODOS LOS CAMPOS SON REQUERIDOS.

Problema o aspecto médico declarado

¿Es actual o pasado?

Actual

Pasado

Fecha de inicio

Fecha de finalización

1.º Causa (por enfermedad, accidente, nacimiento, embarazo, etc.)

2.º Localización exacta (pierna izquierda, brazo derecho, oídos, etc.)

3.º Tratamiento recibido, si lo ha habido (médico, quirúrgico, etc.)

4.º Prótesis o material quirúrgico implantado (clavos, tornillos, mallas, etc.)

5.º Pruebas diagnósticas o tratamientos previstos

6.º Situación actual y posibles secuelas

Defecto óptico de refracción

Especifique el defecto (miopía, hipermetropía, astigmatismo, etc.)

Dioptrías ojo derecho

Dioptrías ojo izquierdo

Recién nacidosTODOS LOS CAMPOS SON REQUERIDOS.

Semana de gestación en la que ha nacido

Peso al nacer

Tipo de asistencia recibida o prevista

Incubadora

Cuidados intermedios

UCI

Consultas de pediatría

Especialidad de las consultas de pediatría

Enfermedad congénita

EN CASO DE EXTIRPACIÓN DE ÓRGANOS Y/O TEJIDOS, SE DEBE APORTAR TAMBIÉN LA ANATOMÍA PATOLÓGICA, ASÍ COMO EL INFORME MÉDICO CON LA SITUACIÓN ACTUAL. SI TIENE INFORMES MÉDICOS DE LOS PROBLEMAS DECLARADOS, ADJÚNTELOS.

Incluir otro Asegurado

Pulse el botón AÑADIR OTRO ASEGURADO si desea incluir a más beneficiarios en su póliza.

Pulse RESUMEN para confirmar los datos y enviar su solicitud.

Todos los campos indicados como REQUERIDO son indispensables para poder completar el proceso de solicitud de póliza.

Resumen de la solicitud

Confirmación de datos requeridos

Los datos del tomador que se han ingresado son correcto. Por favor verifique los datos ingresados del Tomador. Existen datos sin cumplimentar que son requeridos.

Se han añadido X asegurados a la Solicitud de Póliza de salud. Por favor verifique los datos ingresados del/los Asegurado/s. Existen datos sin cumplimentar que son requeridos.

El cuestionario médico ha sido cumplimentado correctamente. Por favor verifique los datos ingresados del Cuestionario Médico. Existen datos sin cumplimentar que son requeridos.

El cuestionario médico adicional ha sido cumplimentado correctamente. Por favor verifique los datos ingresados del Cuestionario Médico Adicional. Existen datos sin cumplimentar que son requeridos.

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